Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Ярославской области
от 18 октября 1999 г. N 30-з

                        Подписной лист

                      Ярославская область

    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  инициативную  группу,

выступившую  с   инициативой   проведения  референдума Ярославской

области по вопросу (проекту закона Ярославской области)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(формулировка  вопроса  либо полное  название и краткое содержание

              проекта закона Ярославской области)

и зарегистрированную Избирательной комиссией Ярославской области.

Регистрационное свидетельство N ____, выданное "___" __________.

-----------------------------------------------------------------\

N  | Фамилия,  |Год рож-  |  Адрес   | Серия и  |  Дата  |Подпись|

п/п|   имя,    |дения (в  |  места   | номер    |простав-|       |

   | отчество  |возрасте  |жительства| паспорта | ления  |       |

   |(полностью)|18 лет -  |          | или заме-|подписи |       |

   |           |число и   |          | няющего  |        |       |

   |           |месяц     |          | его доку-|        |       |

   |           |рождения) |          | мента    |        |       |

---+-----------+----------+----------+----------+--------+-------|

1. |           |          |          |          |        |       |

---+-----------+----------+----------+----------+--------+-------|

2. |           |          |          |          |        |       |

-----------------------------------------------------------------/

Подписной лист удостоверяю:  _____________________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия,  имя,  отчество,  адрес места жительства, дата рождения,

серия  и   номер   паспорта  или  заменяющего  его документа лица,

                  собиравшего подписи)

                                      (подпись и дата ее внесения)

    Уполномоченный представитель инициативной группы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия,  имя,  отчество,  адрес места жительства, дата рождения,

      серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

                                      (подпись и дата ее внесения)