Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Ярославской области
от 11 июня 2004 г. N 17-з

Подписной лист

________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

                     участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с  инициативой  проведения  местного  референдума  по  вопросу   (проекту

муниципального правового акта)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (формулировка вопроса либо полное название и краткое содержание

                  проекта муниципального правового акта)

и зарегистрированную ___________________________________________________.

                       (наименование органа, выдавшего регистрационное

                                      свидетельство)

Регистрационное свидетельство N ________, выданное "____"______________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставле- ния подписи	Подпись
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и

         дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                                         (Подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума:

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

          и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

                                         (Подпись и дата ее проставления)