Приложение 2. Акт проверки деятельности по заготовке, переработке и реализации лома и промышленных отходов цветных (черных) металлов

Приложение 2
к постановлению Главы
Рыбинского муниципального округа
Ярославской области
от 3 декабря 2004 г. N 2968

              Администрация Рыбинского муниципального округа

             Отдел лицензирования и защиты прав потребителей

                               Акт проверки

 деятельности по заготовке, переработке и реализации лома и промышленных

                    отходов цветных (черных) металлов

"___" __________________                                                        г. Рыбинск

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт)

_____________________________________________________________________________

в соответствии с Законом Ярославской области  от  21.12.1999  N  35-З  "О

порядке осуществления деятельности по заготовке, переработке и реализации

лома и промышленных отходов  цветных  и  черных  металлов  на  территории

Ярославской области" осуществил проверку соблюдения требований и условий,

необходимых для деятельности по заготовке, переработке и реализации  лома

и промышленных отходов цветных (черных) металлов.

_____________________________________________________________________________

(наименование, местонахождение и почтовый адрес, ИНН - для

_____________________________________________________________________________

юридического лица, фамилия, имя, отчество, должность, его

_____________________________________________________________________________

уполномоченного представителя, присутствующего при проверке;

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

_____________________________________________________________________________

ИНН - индивидуального предпринимателя)

предъявлен документ (его копия), подтверждающий наличие лицензии:

серия______ N_____________, выданный "____" ____________________г.

_____________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, подтверждающий наличие лицензии)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

на осуществление деятельности по заготовке, переработке и реализации лома

и промышленных отходов цветных (черных) металлов

Срок действия лицензии _________________________________________________

Адрес объекта контроля _________________________________________________

________________________________________________________________________

    Проверкой установлено:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

К акту проверки прилагаются:____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Проверяющий ____________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, имя, отчество)

С актом проверки ознакомлен: ___________________________________________

                                  (подпись, фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________

лицензиата или его уполномоченного представителя)

Копия акта проверки вручена: ___________________________________________

                               (подпись, фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________

лицензиата или его уполномоченного представителя)

Примечание:_____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Решение, принятое по акту проверки: ____________________________________

________________________________________________________________________

"___" ____________________ г.                    ________________________________

                                                   (подпись, фамилия, имя, отчество проверяющего)