Приложение 4. Обращение потребителя

Приложение 4
к постановлению
Главы городского округа г. Рыбинск
Ярославской области
от 19 марта 2008 г. N 560

Вх. N ____от___________200_г.                        В отдел лицензирования и защиты прав потребителей

Принято _____________________                        от ______________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста)                        Адрес ___________________________________________

                                                     _________________________________________________

                                                           (почтовый индекс, место жительства)

                                                                    телефон __________________________

                          Обращение потребителя

     Информация о приобретенном товаре (выполненной работе, оказанной услуге):

     Наименование ____________________________________________________________

     Марка (модель) __________________________________________________________

     Дата покупки (оказания услуги, выполнения работы) _______________________

     Цена (стоимость) ________________________________________________________

     Документ,   подтверждающий   факт  покупки (оказания  услуги,  выполнения

работы) ______________________________________________________________________

                       кассовый/товарный чек, квитанции и т.п.

     Гарантийный срок (срок годности) ________________________________________

     Информация о продавце (исполнителе, изготовителе):

     Наименование/принадлежность _____________________________________________

     Адрес ___________________________________________________________________

     3. Суть обращения: ______________________________________________________

______________________________________________________________________________

     4. Об условиях экспертизы потребитель предупрежден: _____________________

                                                         (подпись потребителя)

     5. Прошу оказать помощь в _______________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата: _________________ Подпись потребителя: _____________