Приложение N 3. Форма "ТЭБ-потребитель" сведения

Приложение N 3
к постановлению
Администрации Угличского
муниципального района
Ярославской области
от 17 февраля 2010 г. N 152

                                  Форма

                  "ТЭБ-потребитель" сведения за 20__ год

                   Регистрационные сведения организации

Таблица 1.1.

                            I. Общие сведения

Наименование учреждения (организации)
Вид собственности
Источник финансирования
ИНН
ОГРН
Адрес организации
Руководитель
Телефон
Факс
ОКФС
ОКОГУ
ОКАТО
Сфера деятельности (отметить)		Образование
		Здравоохранение
		Культура
		Социальное обеспечение
		Управление
		Жилищно-коммунальное хозяйство
		Сельское хозяйство (ветлечебницы, ветлаборатории)
		ГО и ЧС (пожарные депо)
		Прочие
Наименование головной (вышестоящей) организации:

               II. Техническая характеристика организации

Количество зданий, шт.*
Общая площадь помещений, кв. м.
в том числе: отапливаемая, кв. м.
Численность общая, чел., в т.ч.:
служащие, сотрудники, персонал (чел.)
прочие потребители (учащиеся, пациенты, проживающие и др.) (чел.)
Дата проведения энергоаудита
Руководитель организации	(ФИО)	(подпись)
Ответственный исполнитель	(ФИО)	(подпись)
	(номер контактного телефона)	(дата составления документа)
E-mail:

* на каждый объект (здание) заполняется таблица 1.3.

Таблица 1.2.

                III. Характеристика потребляемых ресурсов

                         организации за _____ год

              _____________________________________________

                       (наименование организации)

N п/п	Наименование показателей	Топливно-энергетические ресурсы
		Тепловая энергия на отопление, Гкал	Холодная вода, м3	Горячая вода, м3	Электрическая энергия, кВт.ч		Природный газ, м3		Котельно-печное топливо
					отопление	иные цели	отопление	иные цели	дизельное топливо, тонн	мазут, тонн	уголь, тонн	дрова, м3	торф, тонн	иные виды
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
1.	Предприятие-поставщик коммунальной услуги
2.	Фактическое потребление в натуральных единицах, включая энергопотребление арендаторов (по бухгалтерской отчетности), в т.ч.:
2.1.	- энергопотребление арендаторов
3.	Тариф, руб./ед.изм.
4.	Фактическое потребление в стоимостном выражении, включая энергопотребление арендаторов (по бухгалтерской отчетности), руб. в т.ч.:
4.1.	- энергопотребление арендаторов
5.	Расчетно-нормативное потребление в натуральных единицах по данным энергетического паспорта потребителя топливно-энергетических ресурсов
6.	Установлено приборов учета - всего, шт., в т.ч.:
6.1.	в течении отчетного года, шт.
7.	Необходимо установить приборов учета, шт.

Таблица 1.3.

                   IV. Характеристика объекта (здания)

Вид здания*
Адрес
Отапливаемый объем объекта, м.куб.
Общая площадь помещений, кв. м
в том числе отапливаемая, кв. м
Год постройки
Основной материал стен
Численность общая, чел., в т.ч.:
служащие, сотрудники, персонал (чел.)
прочие потребители* (учащиеся, пациенты, проживающие и др.) (чел.)
Дата проведения энергетического обследования
Всего в наличии приборов учета, в т.ч. по учету:		Необходимо установить приборов учета, всего, в т.ч. по учету:
электроэнергии		электроэнергии
тепловой энергии		тепловой энергии
холодной воды		холодной воды
горячей воды		горячей воды
природного газа		природного газа

Примечание:

* Вид здания и соответствующий вид потребителей выбирается из прилагаемого перечня.

                Виды зданий и потребителей энергоресурсов

Вид здания	Потребитель
Объекты лечебно-профилактического назначения, не связанные со стационарным пребыванием больных	Больной в смену, работающий
Объекты лечебно-профилактического назначения и соцобеспечения, связанные со стационарным пребыванием больных	Койка, работающий
Объекты культурно-просветительского назначения (клубы, театры/кинотеатры, библиотеки)	Место, работающий
Объекты торговли и общественного питания (столовые, магазины, аптеки)	Рабочее место, работающий
Объекты образования, воспитания и подготовки кадров (учебно-лабораторные корпуса ВУЗов, школы, ПТУ, интернаты, детские сады/ясли)	Учащийся/ребенок, сотрудник/преподаватель
Объекты управления, общественных и научно-исследовательских организаций (административные здания, НИИ, общественные организации)	Работающий
Жилые дома и жилые коммунальные здания (жилые дома, гостиницы, общежития)	Житель