Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к постановлению
Губернатора Ярославской области
от 28 апреля 2000 г. N 301
(в редакции постановления
Губернатора Ярославской области
от 22 июля 2008 г. N 540)

                                    В  комиссию  органов  государственной

                                    власти    Ярославской    области   по

                                    реализации    законодательства     по

                                    обеспечению    социальных    гарантий

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                             (должность заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                заявление.

     В соответствии с постановлением Губернатора области от 28.04.2000  N

301 "О реализации постановления  Правительства  Российской  Федерации  от

11.11.99 N 1234"  прошу  установить  мне  ежемесячную  доплату  к  пенсии

(возобновить мне выплату ежемесячной доплаты  к  пенсии),  назначенной  в

соответствии с федеральным законодательством.

(нужное подчеркнуть)

     Трудовую, государственную пенсию ___________________________________

                                              (указать вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

          (наименование отделения Пенсионного фонда Российской Федерации)

      ______________________         __________________________

              (дата)                          (подпись)