Приложение. Протокол согласования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения

Приложение
к постановлению
Администрации Ярославской области
от 18 февраля 2002 г. N 26-а
(в редакции постановления
Правительства Ярославской области
от 11 февраля 2009 г. N 77-п)

                                                                   Протокол

                                 согласования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения

между _________________________ и _______________________________

      (наименование поставщика)      (наименование получателя)

по счет-фактуре N ______ от __________________ на поставку_________________________________

N п/п	Торговое наименование товара, форма, дозировка, количество в потребительской упаковке	Серия	Производитель	Количество	Государственный реестр цен на лекарственные средства		Фактическая отпускная цена отечественного производителя за единицу продукции, руб.		Контрактная цена иностранного производителя за единицу продукции, руб.		Оптовая надбавка к фактической отпускной цене отечественного производителя (контрактной цене иностранного производителя)		Отпускная цена организации оптовой торговли, руб.
					зарегистрированная предельная отпускная цена производителя за единицу продукции, руб.	дата регистрации
							без НДС	с НДС	без НДС	с НДС	%	руб.	без НДС	с НДС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Поставщик _______________  _____________  _________________________  Получатель _______________  _____________  _______________________

             должность        подпись           расшифровка                       должность        подпись           расшифровка

М.П.      "___" __________ 20__ г.                                   М.П.       "___" __________ 20__ г.