Приложение 3. Справка о размере задолженности перед бюджетом городского округа город Рыбинск по налогам, начисленным пеням и штрафам

Приложение 3
к Порядку

Форма

Наименование налогового органа

________________________________

________________________________

                                 Справка

            о размере задолженности перед бюджетом городского

            округа город Рыбинск по налогам, начисленным пеням

                                и штрафам

                                               ИНН ______________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

по состоянию на _________________________________________________________

                          (первое число месяца подачи заявления)

                                                                                        (руб.)

Наименование налога	Задолженность на 01.02.2009 (бюджет городского округа город Рыбинск)		Начислено с 01.02.2009 по __________		Уплачено с 01.02.2009 по _________		Задолженность на _________
	налог	пени и штрафы	налог	пени и штрафы	налог	пени и штрафы	налог	пени и штрафы
Всего

Руководитель организации                _____________________       ___________________________

                                              (подпись)                (расшифровка подписи)

"___" __________ 2009 года

          М.П.

Директор департамента финансов

Г.И. Воронцова