Приложение N 1 к Положению. Заявление

Приложение N 1
к положению
о переводе жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение
на территории городского поселения Данилов

     В Межведомственную комиссию городского поселения Данилов  по  оценке

жилых  помещений  жилищного  фонда  на  территории  городского  поселения

Данилов

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о переводе ____________________ помещения в ___________________ помещение

            (жилого, нежилого)                 (нежилое, жилое)

от ______________________________________________________________________

    (указывается собственник помещения; для физических лиц указываются:

  фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность,

    место жительства, номер телефона; для юридических лиц указываются:

   наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

     номер телефона; для уполномоченного лица, фамилия, имя, отчество,

    реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия и

                           прилагаемого к заявлению)

     Местонахождения помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование, улица,

         дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Прошу осуществить перевод ______________________ помещения

                            (жилого, нежилого)

                        в ______________________ помещение,

                             (нежилое, жилое)

принадлежащего на основании

_________________________________________________________________________

                  (указать основание возникновения права)

в целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

                 (указать вид использования помещения)

Для   использования   помещения   в   качестве __________________________

                                                   (жилого, нежилого)

требуется  (не  требуется)  (ненужное  зачеркнуть)  проведение  работ  по

_________________________________________________________________________

              (перепланировке, переустройству, иные работы)

     Указанное  помещение  не  используется  мною  или иными гражданами в

качестве места постоянного проживания, а  также  право  собственности  на

переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение:

_________________________________________________________________________

на ______ листах.

    (указываются вид и реквизиты документа с отметкой - подлинник или

                       нотариально заверенная копия)

     2. План   переводимого   помещения  с  его   техническим   описанием

(технический паспорт) на ______ листах.

                                                (ненужное зачеркнуть)

     3. Поэтажный план дома.

     4. Подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке  проект

переустройства и (или) перепланировки на ___________.

     5. Иные документы

_________________________________________________________________________

                 (перечень иных документов при их наличии)

Подпись лица, подавшего заявление:

"____" _____________ 20___ г.             ___________________

___________________________________

              (дата)                           (подпись)

  (расшифровка подписи заявителя)

     Расписку в получении документов с указанием их перечня и даты приема

получил:

"____" _____________ 20___ г.             ___________________

___________________________________

              (дата)                           (подпись)

  (расшифровка подписи заявителя)

                                 Расписка

Документы представлены на приеме "____" ______________ 200__ года:

                                              (дата)

     1. Заявление

     2. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение:

_________________________________________________________________________

на ______ листах.

    (указываются вид и реквизиты документа с отметкой - подлинник или

                       нотариально заверенная копия)

     3. План   переводимого   помещения   с  его  техническим   описанием

(технический паспорт) на ______ листах.

                                                (ненужное зачеркнуть)

     4. Поэтажный план дома.

     5. Подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке  проект

переустройства и (или) перепланировки на ______ листах.

     6. Иные документы

_________________________________________________________________________

                (перечень иных документов при их наличии)

     Входящий номер регистрации заявления

_________________________________________________________________________

                                           "____" ______________ 20___ г.

___________________________________________________

                     (дата)

                        (подпись)

  (расшифровка подписи лица, принявшего заявление)