Приложение 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 3
к Административному регламенту

В территориальную администрацию

________________________ района

мэрии города Ярославля

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________________ _______

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ ______________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один

____________________________________________________________________ ______________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ ______________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________ ______________.

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

Прошу разрешить __________________________________________________ жилого помещения,

(переустройство и (или) перепланировку - указать нужное)

занимаемого на основании __________________________________________________________,

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _____________ 20__ г.

по "___" _____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ до ______ часов

в _______________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "_____" ________ ________ г. N _________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

____________________________________________________________________ ______________

перепланируемое жилое помещение с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на _______ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _______ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

____________________________________________________________________ ______________.

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________ ______________

(следующие позиции заполняются работником, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ______________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ______________ 20___ г.

Расписку получил _____________________ "____" ______________ 20___ г.

(подпись заявителя)

___________________________ (должность лица, принявшего заявление)

__________________________ (подпись)

__________________________ (И.О. Фамилия)