Приложение N 3. Акт обследования помещения (объекта капитального строительства)

Приложение N 3
к постановлению
администрации Ростовского
муниципального района
Ярославской области
от 8 февраля 2011 г. N 257

                                   АКТ

       обследования помещения (объекта капитального строительства)

N _______________________(дата)

_________________________________________________________________________

    (месторасположение  помещения  (объекта), в том числе наименования

           населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Комиссия   по   обследованию   помещений  и   объектов  капитального

строительства, в  которых производится  либо  произведены перепланировка,

переустройство  или реконструкция  либо  капитальный ремонт на территории

Ростовского муниципального района Ярославской области,

     в составе председателя _____________________________________(ф.и.о.,

занимаемая должность и место работы)

     и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и  приглашенного  собственника  помещения  (объекта)  или уполномоченного

 им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (объекта) по заявлению _________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

  наименование организации и занимаемая должность для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

________________________________________________________________________.

     (адрес, принадлежность помещения (объекта), кадастровый номер,

                        год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  помещения (объекта), инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях установленным требованиям  с  указанием

фактических    значений    показателя    или     описанием    конкретного

несоответствия __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка  результатов   проведенного  инструментального   контроля   и

других видов контроля и исследований ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                     фактические значения получены)

     При проведении обследовании изучались следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Рекомендации  Комиссии  и  предлагаемые  меры,   которые  необходимо

принять   для   обеспечения   безопасности   или    создания   нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение Комиссии по результатам обследования помещения __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     ПриложениЯ к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты исследований;

     в) другие материалы по решению Комиссии;

     г)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Председатель Комиссии

     _________ ________________________________

     (подпись)             (ф.и.о.)

     Члены комиссии

     _________ ________________________________

     (подпись)             (ф.и.о.)

     _________ ________________________________

     (подпись)             (ф.и.о.)

     _________ ________________________________

     (подпись)             (ф.и.о.)

     _________ ________________________________

     (подпись)             (ф.и.о.)

     _________ ________________________________

     (подпись)             (ф.и.о.)

     _________ ________________________________

     (подпись)             (ф.и.о.)

     _________ ________________________________

     (подпись)             (ф.и.о.)

     _________ ________________________________

     (подпись)             (ф.и.о.)