Приложение. Примерная форма бланка расчета выслуги лет работнику для назначения надбавки за выслугу лет

Приложение
к Порядку

Примерная форма
бланка расчета выслуги лет работнику для назначения надбавки за выслугу лет

от _______________ N ___________________

______________________________________________________________

(Ф. И. О.)

_______________________________________________________________

(должность)

1. Проверив трудовую книжку и документы, подтверждающие стаж работы (службы) до поступления на работу в ________________________________________________________________,

(наименование учреждения)

засчитать в выслугу лет для назначения надбавки за выслугу лет следующие периоды работы (службы):

Должность, организация	Дата		Количество			Основание для зачета
	поступления	увольнения	лет	месяцев	дней

2. Установить выслугу лет на __ _____ лет ____ месяцев _____ дней.

(дата)

Председатель комиссии (подпись)

Члены комиссии:(подписи)