Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего

Приложение 4
к постановлению
администрации Ростовского
муниципального района
Ярославской области
от 25 августа 2009 г. N 1324

                                        В управление

                                        делами администрации

                                        Ростовского муниципального района

                                 Справка

         о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

                    характера муниципального служащего

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

                    (место службы и занимаемая должность)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

сообщаю сведения о моих доходах за отчетный период с 1 января 20 ___г. по

31 декабря 20_г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности,

о  вкладах  в банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах имущественного

характера по состоянию на конец отчетного периода(на отчетную дату):

                       Раздел 1. Сведения о доходах

N	Вид дохода	Велич.дохода, р.
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

                        2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собств.	Местонахожд. (адрес)	Площадь (кв. м)
1	Земельные участки: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

                       2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистр.
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортный средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

                 Раздел 3. Сведения о денежных средствах,

       находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (руб.)
1
2
3
4
5
6
7

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п\п	Наименование и организационно-правовая форма	Место нахожд. организ.и (адрес)	Уставный капитал (руб.)	Доля участия	Основ. уч-я
1
2
3
4
5

                         4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустив. ценную бумагу	Номинальная велич. обязат. (руб)	Общее кол.	Общая ст-ть (руб.)
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах"

суммарная  декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в

коммерческих организациях _______________________________________ (руб.).

      Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

      5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имуществ.	Вид и сроки польз.	Основание польз.	Место нахожд. (адрес)	Площ. (кв. м)
1
2
3

                        5.2. Прочие обязательства

N п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникн.	Сумма обязат. (руб.)	Условия обязат.
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"_____________ 20___г.   ____________________________________________

                                (подпись гражданина, претендующего на

                               замещение должности муниципальной службы)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)