Приложение к Порядку. Талон на бесплатный проезд

Приложение
к Порядку
выдачи лицам, находящимся под
диспансерным наблюдением в связи
с туберкулезом, и больных туберкулезом
разовых талонов на проезд в городском,
пригородном и междугороднем транспорте,
утвержденному постановлением Администрации
Угличского муниципального района

Форма

                               Талон N ___

                          на бесплатный проезд

от места проживания _____________________________________________________

до диспансера (больницы) ________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________

Цель поездки ____________________________________________________________

                              (лечение, консультация)

Действителен для проезда ________________________________________________

                                         (дата проезда)

Действителен для проезда на _____________________________________________

                                          (вид транспорта)

при предъявлении паспорта________________________________________________

Руководитель лечебного ________________     _____________________________

учреждения                (подпись)             (расшифровка подписи)

(лицо, его замещающее)

Лечащий врач           ________________     _____________________________

                          (подпись)             (расшифровка подписи)

"___" __________ 20____ г.

Печать