Приложение к положению. Заявка

Приложение
к положению
о проведении первенства города
среди дворовых команд по хоккею
"Золотая шайба - 2010"

Форма заявки

                                В оргкомитет проведения первенства города

                                среди дворовых команд по хоккею

                                "Золотая шайба - 2010"

                                 Заявка

     Прошу  включить  в  состав  участников  первенства  города  "Золотая

шайба - 2010" команду "________________________________", представляющую/

название учебного заведения, адрес двора/, в составе ______ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (число, год, месяц)	Домашний адрес, телефон	Отметка врача о допуске участников к соревнованиям (печать и подпись напротив каждой фамилии)
1	(капитан)
2
3

Ответственный

за формирование команды (капитан)      ________________      И.О. Фамилия

дата "__" _________ 2010 г.

Контактный телефон: _________________________