Приложение 5. Заявление о приемке работ

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 25 сентября 2014 г. N 2348 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к регламенту

(с изменениями от 16 мая 2013 г., 25 сентября 2014 г.)

В департамент архитектуры и развития

территорий города мэрии города Ярославля

Заявление
о приемке работ

от _________________________________________________________________________ ___

(для физических лиц указать: фамилию, имя, отчество,

____________________________________________________________________ __________

реквизиты документа, удостоверяющего личность, индекс и адрес места жительства, номер телефона;

____________________________________________________________________ __________

для юридических лиц указать: наименование, организационно-правовую форму, индекс и адрес места

____________________________________________________________________ __________

нахождения, номер телефона; для уполномоченного лица указать: фамилию, имя, отчество,

____________________________________________________________________ __________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

____________________________________________________________________ __________

Информирую о завершении ______________________________________________________

(перепланировки, переустройства, иных работ)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________,

произведенных в помещении, расположенном по адресу: _________, Ярославская область,

(индекс)

город Ярославль, ______________________________________________________________,

(указать полный адрес: улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

на основании __________________________________________________________________

(указать реквизиты уведомления о переводе)

____________________________________________________________________ __________

и прошу организовать приемку указанных работ.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Место получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить)*:

Государственное автономное учреждение Ярославской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг".

Департамент архитектуры и развития территорий города Ярославля мэрии города Ярославля.

"____" _____________ 20___ г.	_____________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи заявителя)

Подпись лица, принявшего заявление:

"____" _____________ 20___ г.	_____________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

* Заполняется в случае подачи заявления и документов через МФЦ.