Приложение 2. Заявка на участие в отборе муниципальных образований Ярославской области, бюджетам которых предоставляются субсидии из областного бюджета на реализацию мероприятий по созданию условий для развития инфраструктуры досуга и отдыха на территории муниципальных образований Ярославской области

Приложение 2
к Методике
предоставления и распределения
субсидий из областного бюджета
на реализацию мероприятий
по созданию условий для развития инфраструктуры
досуга и отдыха на территории
муниципальных образований
Ярославской области

Форма

В комиссию
по проведению отбора
муниципальных образований Ярославской области,
бюджетам которых предоставляются субсидии
из областного бюджета на реализацию мероприятий
по созданию условий для развития инфраструктуры
досуга и отдыха на территории муниципальных образований
Ярославской области

Заявка
на участие в отборе муниципальных образований Ярославской области, бюджетам которых предоставляются субсидии из областного бюджета на реализацию мероприятий по созданию условий для развития инфраструктуры досуга и отдыха на территории муниципальных образований Ярославской области, _______________________________________________________________ (наименование муниципального образования области)

1. Наименование мероприятия государственной поддержки:

N п/п	Мероприятие (направление расходования средств)	Объем средств для реализации запланированных мероприятий, руб.
		всего	средства областного бюджета	средства местного бюджета
1	2	3	4	5
	Всего

2. Значения показателей результата использования субсидии из областного бюджета на реализацию мероприятий по созданию условий для развития инфраструктуры досуга и отдыха на территории муниципальных образований Ярославской области (далее - субсидия):

N п/п	Показатель использования субсидии	Единица измерения	Планируемое значение показателя результата использования субсидии
1.	Количество установленных наружных средств навигации (баннеров, щитов, указателей, табличек)	единиц
2.	Количество малых архитектурных форм с эмблемами (знаками) навигации	единиц
3.	Количество стационарных санитарных (сервисных) сооружений	единиц
4.	Количество мест отдыха (маршрутов, туристских объектов) в радиусе 700 метров от планируемого места установки наружных средств навигации (баннеров, щитов, указателей, табличек), малых архитектурных форм и (или) обустройства стационарных санитарных (сервисных) сооружений	единиц

3. Место нахождения участника отбора муниципальных образований Ярославской области, бюджетам которых предоставляются субсидии (далее - отбор): __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Ответственные лица для контактов и их контактные телефоны: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Коэффициент софинансирования: ______________________________

6. Перечень прилагаемых документов с указанием количества листов: _

__________________________________________________________________

С условиями и требованиями отбора ознакомлен и согласен.

Достоверность информации, представленной в настоящей заявке, гарантирую.

"___" ____________ 20___ года

Глава муниципального образования области
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	М.П.