Приложение N 1 к Порядку. Форма заявления о предоставлении социальной услуги по оплате стоимости пребывания ребенка в лагерях с дневной формой пребывания детей и по предоставлению путевок в организации отдыха и оздоровления детей

Приложение N 1
к Порядку

                             Форма заявления

    о предоставлении социальной услуги по оплате стоимости пребывания

        ребенка в лагерях с дневной формой пребывания детей и по

    предоставлению путевок в организации отдыха и оздоровления детей

                                                          В администрацию

                                     ____________________________________

                                         (наименование муниципального

                                           района/городского округа)

                                     ____________________________________

                                           (должность руководителя)

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О, паспортные данные заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                            (адрес местожительства,

                                           тел. служебный, домашний)

                               заявление.

Прошу предоставить моему ребенку ________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата, год рождения)

социальную услугу по:

оплате стоимости пребывания ребенка в лагерях с дневной формой пребывания детей
предоставлению путевки в санаторий, расположенный на территории Ярославской области, по медицинским показаниям
предоставлению путевки в загородное детское оздоровительное учреждение круглосуточного пребывания детей, расположенное на территории Ярославской области

                                                        (нужное отметить)

в _______________________________________________________________________

               (название учреждения отдыха и оздоровления)

_________________________________________________________________________

          (место расположения учреждения отдыха и оздоровления)

Основание:

1.Ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации	ребенок, оставшийся без попечения родителей
	ребенок-инвалид
	ребенок, проживающий в малоимущей семье
	ребенок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи
	ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев
	ребенок - жертва насилия
	ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях
	ребенок с ограниченными возможностями здоровья
	ребенок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий
	ребенок с отклонениями в поведении
2.Безнадзорный ребенок
3. Ребенок погибшего сотрудника правоохранительных органов и военнослужащего

На период (смену) с _________________ до _________________ 20___ г.

Приложение: документы, подтверждающие  отнесение  ребенка  к  категориям,

указанным в пункте 3 Порядка.

                                             "___" _____________ 20___ г.

                                              ___________________________

                                                       (подпись)

                                              ___________________________

                                                 (расшифровка подписи)