Приложение 2. Описание Юбилейного знака "За подготовку к 1000-летию города Ярославля"

Приложение 2
к Административному регламенту

                              ОБРАЗЕЦ

          формы запроса о предоставлении муниципальной услуги

          "Прием в муниципальные образовательные организации

           Афанасьевского района, реализующие дополнительные

                   общеобразовательные программы"

                                     ____________________________________

                                            (Наименование организации)

                                     ____________________________________

                                                Ф.И.О. Заявителя

                                          (представителя Заявителя)

                                     ____________________________________

                                     Почтовый адрес (при необходимости)

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты

                                     ____________________________________

                                     Реквизиты документа, подтверждающего

                                              личность Заявителя

                                     ____________________________________

                                     Реквизиты документа, подтверждающие

                                      полномочия представителя Заявителя

   Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием в муниципальные

     образовательные организации Афанасьевского района, реализующие

              дополнительные общеобразовательные программы"

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные    организации    Афанасьевского    района,   реализующие

дополнительные    общеобразовательные    программы,   а  также  программы

спортивной подготовки" в целях обучения _________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование программы
Модуль/год обучения
Реестр программы в региональном навигаторе

Сведения о ребенке:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Дата рождения
Место жительства
Телефон

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     С    дополнительной    общеобразовательной    программой,    уставом

Организации,  лицензией  на  осуществление  образовательной деятельности,

другими    документами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательной  деятельности,  с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

     К запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

           соответствии с пунктом 11.1 Административного регламента)

____________________________ ____________________________________________

    Заявитель     Подпись                 Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "_____" _________ 202__ г.

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________, проживающий по адресу

паспорт _______ N_______, выданный _________, являясь родителем (законным

представителем)  в  соответствии  с  требованием  статьи  9  Федерального

закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие

на обработку персональных данных, а именно:

     фамилия, имя, отчество;

     сведения  о  паспорте  (серия, номер, дата и место получения); место

жительства;

     номер телефона;

     фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

     место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

     сведения  о  записи  на  программы  дополнительного образования и их

посещении.

     поставщику    образовательных  услуг  _____________________________,

юридический  адрес  которого:  _______________________________________, в

целях  организации  обучения  по  выбранным  образовательным  программам.

Предоставляю   право  осуществлять  обработку  с  использованием  средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,  предоставление  персональных  данных  иным

участникам  системы  персонифицированного  дополнительного  образования в

целях,  определенных  настоящим  согласием,  обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных. Данное Согласие действует с

момента  подписания  и  до  истечения  сроков,  установленных действующим

законодательством  Российской  Федерации,  а также может быть отозвано по

письменному заявлению.

"_" ______________ 20__ г. ____________________/________________________/