Приложение. Заявление об отказе от получения мер социальной поддержки

Приложение
к Порядку
взаимодействия структурных
подразделений мэрии при
предоставлении мер социальной
поддержки по обеспечению
жильем отдельных категорий граждан
за счет средств федерального бюджета

Главе территориальной администрации

______________________ района мэрии

(наименование района)

города Ярославля

___________________________________

(фамилия, имя, отчество главы

территориальной администрации

мэрии)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

гражданина)

___________________________________

(полный домашний адрес по месту

регистрации гражданина)

___________________________________

(наименование, серия и номер

документа, удостоверяющего

личность, кем и когда выдан)

___________________________________

(наименование категории гражданина,

имеющего право на предоставление

мер социальной поддержки)

___________________________________

(реквизиты документа,

подтверждающего отнесение

гражданина к этой категории)

Заявление
об отказе от получения мер социальной поддержки

Данным заявлением удостоверяю, что отказываюсь от получения мер социальной поддержки по обеспечению жильем за счет средств федерального бюджета (в текущем финансовом году).

_______________________________

(дата написания отказа)

_______________________________

(подпись гражданина разборчиво)