Приложение 1 к Порядку. Талон на бесплатный проезд

Приложение 1
к Порядку

                            Талон N _________

                          на бесплатный проезд

от места проживания _____________________________________________________

до диспансера (больницы)_________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________

Цель поездки ____________________________________________________________

                                 (лечение, консультация)

Действителен для проезда ________________________________________________

                                       (дата проезда)

Действителен для проезда на _____________________________________________

                                         (вид транспорта)

при предъявлении паспорта________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель лечебного

учреждения                        ________________ ______________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

Лечащий врач                     ________________ _______________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" ________________ 20____ г.

печать