Приложение 1. Заявление о прошении рассмотреть вопрос о выявлении оснований для признания жилого помещения пригодным

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 14 августа 2017 г. N 1160 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту(с изменениями от 14 августа 2017 г.)

В городскую межведомственную комиссию
от _______________________________________________
адрес: ___________________________________________
_________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: _______________
_________________________________________________
_________________________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о выявлении оснований для признания расположенного по адресу: _______________________________________________________, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания / многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции (нужное подчеркнуть).

Заключение, заключение и постановление прошу (указать нужное):

выдать на руки лично, известив меня по телефону: __________________________________, направить по почте по адресу: ___________________________________________________.

Жилое помещение обеспечено следующими коммунальными услугами:

Вид	Да / нет
электроснабжение
газоснабжение
холодное водоснабжение
горячее водоснабжение
канализация
отопление

Дополнительная информация: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

К заявлению прилагаются:___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

"____" __________________20__ г.

____________ _________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

_______________