Приложение 1. Форма талона, выдаваемого лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больным туберкулезом

Приложение 1
к Порядку

                              Форма талона,

  выдаваемого лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с

                   туберкулезом, и больным туберкулезом

                               Талон N ___

                          на бесплатный проезд

от места проживания _____________________________________________________

до диспансера (больницы) ________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Цель поездки ____________________________________________________________

                               (лечение, консультация)

Действителен для проезда ________________________________________________

                                          (дата проезда)

Действителен для проезда на _____________________________________________

 (вид транспорта)

при предъявлении паспорта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

лечебного учреждения

(лицо, его замещающее) _____________ ____________________________________

                         (подпись)          (расшифровка подписи)

Лечащий врач _____________ _____________________________

               (подпись)       (расшифровка подписи)

"___" ________________ 20__ г.

Печать