Приложение 1

Приложение 1
к Порядку

Форма

Начальнику органа социальной

защиты населения ____________________

_____________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

адрес регистрации ___________________

_____________________________________

адрес фактического проживания

__________________________

паспортные данные ___________________

_____________________________________

(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

телефон _____________________________

Заявление
об оказании социальной помощи на основе социального контракта

Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь на основе социального контракта и назначить ежемесячное пособие (единовременную выплату) (нужное подчеркнуть).

Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

1. _____________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

2. _____________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

3. _____________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

4. _____________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

Дата ________________ Подпись заявителя ________________

Принято документов _______ Принял ___________________

(подпись)

Перечень принятых документов прилагается.