Приложение 2

Приложение 2
к Порядку

Форма

Анкета

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность (для работающих), место учёбы в настоящее время (для учащихся)	Образование (для лиц старше 15 лет)
		заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг (супруга), несовершеннолетние дети)

В таблице следует указать запрашиваемые данные обо всех членах семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1.		доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		государственные пенсии
		единовременная денежная выплата
		другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		полученные алименты
		прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		государственные пенсии
		единовременная денежная выплата
		другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		полученные алименты
		прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наём и т.п. - указать их вид)
3.		доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) государственные пенсии
		единовременная денежная выплата
		другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		полученные алименты
		прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.		доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		государственные пенсии
		единовременная денежная выплата
		другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		полученные алименты
		прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наём и т.п. - указать их вид)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ______________ руб., удержанные по исполнительному листу N ____________ от _________________________ в пользу _________________________________________________________________________ ___________________. (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание). Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь:__________ кв. м; форма собственности:_______________________; число комнат ________.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть).

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения	Принадлежность, срок эксплуатации

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):

заявитель _______________________

супруг (супруга) _______________________

дети _______________________

другие родственники _______________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) _________________________________________________________________________ ___________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

_______________ _______________ _______________

(дата) (Ф.И.О.) (подпись)

Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)
Управление (отдел) социальной защиты населения