Приложение 4

Приложение 4
к Порядку

Форма

УТВЕРЖДАЮ

руководитель органа

социальной защиты населения

___________________________

"____" ___________ 20___ г.

Программа
социальной адаптации

Орган социальной защиты населения ___________________________________

Получатель помощи:__________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)

Дата начала действия социального контракта _____________________________

Дата окончания действия социального контракта __________________________

Необходимые действия:________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

1. План мероприятий по социальной адаптации на ___________________ 20___г.

(указать месяц)

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным мероприятиям:____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости ____________________________

- с органом здравоохранения _____________________________

- с органом образования _________________________________

- другие контакты _______________________________________

Подпись специалиста:__________________ Дата _______________________

2. План мероприятий по социальной адаптации на _____________ 20___г.

(указать месяц)

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным, мероприятиям:

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости ____________________________

- с органом здравоохранения _____________________________

- с органом образования _________________________________

- другие контакты _______________________________________

Подпись специалиста:__________________ Дата _______________________

(Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)

Виды предоставляемой помощи:

Ежемесячное пособие	Единовременная выплата	Социальные услуги (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)	Помощь в натуральном виде

В случае единовременной выплаты:

Смета затрат:

Наименование предмета расходов	Сумма, рублей
Итого

Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий

Члены комиссии:

_____________________________

(подпись)

_____________________________

(подпись)

_____________________________

(подпись)

Дата "____" _____________ 20____г.