Приложение 3

Приложение 3
к Порядку

Форма

Лист собеседования

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

Ф.И.О. специалиста _________________________________________________

Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального контракта ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

	Ф.И.О.	Дата рождения	Место рождения	Занятие
Заявитель
Супруг(супруга)
Дети
Другие родственники

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина):_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

заявитель:__________________________________________________________

супруг (супруга):___________________________________________________

Финансовое положение (если есть личное подсобное хозяйство или крестьянское подворье, земля, скот) - со слов _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________

Отношения с членами семьи __________________________________________

Сложности в семье _________________________________________________________________________ __________________________________________________

Возможности (потенциал) ____________________________________________

Проблемы, беспокойство (трудности на сегодняшний день) _________________________________________________________________________ _____________

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) _________________________________________________________________________ ____________________

Другое _____________________________________________________________