Приложение 5. Акт осмотра жилого помещения

Приложение 5
к постановлению мэрии г. Ярославля
от 7 апреля 2011 г. N 883

Форма

                                   Акт

                        осмотра жилого помещения

г.Ярославль                                     "___"__________ 20__ года

     Жилое помещение по адресу:__________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник (наниматель)_________________________________________________

Цель осмотра ____________________________________________________________

            (проверка хода работ по переустройству и (или) перепланировке

_________________________________________________________________________

  жилых помещений или работ по приведению помещения в прежнее состояние;

_________________________________________________________________________

    истечение срока, установленного для приведения помещения в прежнее

                                состояние)

В ходе осмотра установлено: _____________________________________________

                             (описание выполненных работ и соответствия

_________________________________________________________________________

 требований к их проведению, заключение о завершении работ по приведению

               жилого помещения в прежнее состояние)

Нарушения _______________________________________________________________

          (отсутствие согласования, отступление от проекта, несоблюдение

                          порядка выполнения работ)

не выявлены (выявлены - указать какие)__________________________________.

Угрозы для жизни и здоровья граждан не выявлено (выявлено - указать какие

предприняты меры для предотвращения чрезвычайной ситуации)_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдано  предписание  от  "___"__________ 20___ года N ______ о приведении

жилого помещения в прежнее состояние  (заполняется  при  выявлении  факта

самовольных переустройства и (или) перепланировки).

___________ _____________________ _______________________________________

 (подпись)        (И.О.Ф.)       (должность представителя территориальной

                                 администрации _____________ района мэрии

                                  города Ярославля)

___________ _____________________ _______________________________________

 (подпись)        (И.О.Ф.)          (должность представителя управления

                                     жилищного хозяйства департамента

                                    городского хозяйства (МУ "Агентство

                                    по муниципальному заказу ЖКХ" города

                                                Ярославля)

___________ _____________________ _______________________________________

 (подпись)        (И.О.Ф.)         (должность представителя управляющей

                                               организации)