Приложение 6. Образец заявления

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 25 ноября 2017 г. - Постановление мэрии г. Ярославля от 24 ноября 2017 г. N 1581

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к Регламенту

Образец заявления

С изменениями и дополнениями от:

26 марта 2014 г., 24 ноября 2017 г.

Бланк организации (для юридических лиц)

В муниципальное казенное учреждение "Агентство по муниципальному заказу ЖКХ" города Ярославля" __________________________________________________ (наименование заявителя: фамилия, имя, отчество - для граждан, полное наименование, местонахождение, реквизиты, фамилия, имя, отчество, должность руководителя - для юридического лица, почтовый индекс и адрес, телефон) _________________________________________________ _________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

Прошу внести изменения в разрешение на производство земляных работ от

________________________________ N ________________________________________ в связи с ______________________________________________________________________.

(указать причину)

Ответственный за производство работ от заказчика ________________________________

____________________________________________________________________ _________.

(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Ответственный за производство работ от подрядной организации ________________

____________________________________________________________________ _________.

(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Срок выполнения работ с __________ по __________.

Восстановление нарушенного благоустройства в установленные в разрешении сроки гарантирую.

Приложение:

1) разрешение от _____________________ N _______________________________________;

2) рабочий чертеж на проводимые работы с указанием выполненных и незавершенных объемов работ;

3) календарный график производства работ.

Заявитель

______________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество (для граждан); (подпись) фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать (для юридических лиц)

"___" _______________ г.

Документы принял

_______________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, должность) (подпись)

"___" _______________ г.