Приложение 5. Образец заявления

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 25 ноября 2017 г. - Постановление мэрии г. Ярославля от 24 ноября 2017 г. N 1581

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Регламенту

(с изменениями от 10 января 2013 г., 24 ноября 2017 г.)

Образец заявления

Бланк организации (для юридических лиц)

В муниципальное казенное учреждение "Агентство по муниципальному заказу ЖКХ" города Ярославля" __________________________________________________ (наименование заявителя: фамилия, имя, отчество - для граждан, полное наименование, местонахождение, реквизиты, фамилия, имя, отчество, должность руководителя - для юридического лица, почтовый индекс и адрес, телефон) __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

Прошу переоформить разрешение на производство земляных работ от

_____________________________________ N ________________________________

в связи с ________________________________________________________________.

(вид и место работ)

Ответственный за производство работ от заказчика ____________________________

____________________________________________________________________ _____.

(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Ответственный за производство работ от подрядной организации ________________

____________________________________________________________________ _________.

(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Срок выполнения работ с __________ по __________.

Восстановление нарушенного благоустройства в установленные в разрешении сроки гарантирую.

Приложение:

1) документ, подтверждающий передачу функции заказчика на производство земляных работ другой организации;

2) оригинал разрешения на производство земляных работ;

3) рабочий чертеж на проводимые работы с указанием выполненных и незавершенных объемов работ;

4) календарный график производства работ.

Заявитель

______________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество (для граждан); (подпись) фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать (для юридических лиц)

"___" _______________ г.

Документы принял

_______________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, должность) (подпись)

"___" _______________ г.