Приложение 5. Расписка в получении документов

Приложение 5
к Административному регламенту

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

г.Ярославль                                                   дата, время

     Мною, ______________________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)

общего отдела территориальной администрации _____________________________

района мэрии города Ярославля, получены от заявителя ___________________,

                                                           (Ф.И.О.)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Порядковый номер в Книге регистрации ____________________________________

_____________________________   ___________   ___________________________

         (должность)             (подпись)             (И.О.Ф.)

Расписку получил ________________________________________________________

                      (дата, подпись и расшифровка подписи заявителя)