Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
(форма утверждена постановлением
Администрации Ярославской области
от 14 ноября 2007 г. N 375)

                                      Главе территориальной администрации

                                      __________ района мэрии г.Ярославля

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу признать  меня  и членов моей семьи, постоянно/преимущественно

(нужное подчеркнуть) проживающих по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Родственные отношения (при наличии)	Информация о наличии льгот при принятии на учет и обеспечении жилыми помещениями
1.
2.
3.
4.
5.
6.

_______ человек нуждающимися  в  жилых  помещениях,    предоставляемых по

договорам социального найма, в рамках положений седьмой главы   Жилищного

кодекса Российской Федерации.

     Сообщаю следующие сведения о  супруге  и  несовершеннолетних   детях

заявителя и членов его семьи, зарегистрированных в жилых  помещениях   по

иным адресам в пределах Российской Федерации:

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Адрес места регистрации	Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие)	Занимаемая:		Всего человек, зарегистрированных по этому адресу
					площадь жилого помещения	общая площадь жилого помещения
1.
2.
3.
4.
5.
6.

                       /-\

     Таких граждан нет | |

                       \-/

     (здесь и далее - поставить при необходимости "V").

     Кроме того, вышеуказанные заявитель и члены его семьи имеют на праве

собственности или самостоятельного пользования следующие жилые  помещения

(долю):

N п/п	Ф.И.О.	Адрес жилого помещения	Тип жилого помещения (квартира, комната, жилой дом)	Площадь жилого помещения
1.
2.
3.
4.
5.
6.

                               /-\

     Таких жилых помещений нет | |

                               \-/

     Гражданско-правовых сделок с жилыми  помещениями  за последние 5 лет

заявители не производили/производили (нужное подчеркнуть):

(если производили, то какие именно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я и члены моей семьи даем свое бессрочное и безотзывное  согласие на

обработку в установленном порядке уполномоченными органами ______________

_________________________________________________________________________

        (наименование уполномоченного органа учета муниципального

                    образования Ярославской области)

всех наших персональных данных в целях признания нас нужд