Приложение 1. Заявление о согласовании проведения публичного мероприятия

Приложение 1
к Регламенту

                                      В территориальную администрацию

                                      ____________________________ района

                                      мэрии г. Ярославля

                                      ___________________________________

                                      (Ф.И.О., адрес проживания, телефон)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                заявление

            о согласовании проведения публичного мероприятия

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Прошу согласовать проведение  публичного мероприятия, планируемого к

проведению "___"___________ 20__ года.

     1. Название публичного мероприятия _________________________________

     2. Место проведения публичного мероприятия__________________________

     ____________________________________________________________________

     3. Дата и время начала и окончания публичного мероприятия __________

     4. Предполагаемое количество участников*____________________________

     5. Заявитель (уполномоченное лицо)__________________________________

                                        (Ф.И.О., адрес места жительства,

                                           номер контактного телефона)

_________________________________________________________________________

     * - при проведении  публичного  мероприятия  с  участием   животных,

указывается  также  количество  животных,   участвующих   в     публичном

мероприятии

     При  проведении  мероприятия  мною  будет  обеспечено     соблюдение

общественного порядка, безопасность участников и зрителей, правил техники

безопасности, первая медицинская помощь,  наличие  аптечки,   возможность

экстренного вызова скорой помощи, выполнение требований  актов городского

самоуправления по вопросам благоустройства (собственными силами либо   на

договорной основе).

     Приложение:

     "___"___________ 20__ г.             _________   ___________________

                                          (подпись)      (И.О.Фамилия)