Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 4 апреля 2013 г. N 736 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту

(с изменениями от 4 апреля 2013 г.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________ ____,

(И.О. Фамилия)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________,

(адрес места жительства)

паспорт ____________________________, выданный _______________________________,

(серия, номер) (дата выдачи)

____________________________________________________________________ _________,

(место выдачи)

даю согласие оператору персональных данных - департаменту образования мэрии города Ярославля, находящемуся по адресу: г. Ярославль, Волжская набережная, 27, на обработку моих персональных данных/ персональных данных лиц, в отношении которых я являюсь законным представителем (нужное подчеркнуть), в целях предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; данные документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего данные семейного, социального, имущественного положения; данные об образовании, о профессии, о доходах; иные данные, необходимые для предоставления муниципальной услуги.

Действия с персональными данными включают в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Предусматривается смешанный способ обработки персональных данных с использованием средств автоматизации (с частичным использованием средств автоматизации), с использованием средств вычислительной техники.

Я уведомлен(а) о том, что согласие на обработку выше обозначенных персональных может быть отозвано в порядке, установленном действующим законодательством.

.

"___"_____________20__г. __________________

(подпись заявителя)