Приложение

Приложение
к постановлению мэрии г. Ярославля
от 24 декабря 2010 г. N 4862

                                                  Департамент архитектуры

                                                    и развития территорий

                                            города мэрии города Ярославля

     от _________________________________________________________________

           (наименование юридического лица или Ф.И.О. правообладателя

                               земельного участка)

юридический адрес заявителя: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический адрес заявителя: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице представителя (в случае представительства) __________________

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. представителя)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               с указанием реквизитов, контактный телефон)

                                 Запрос

 о предоставлении сведений об организациях, выдающих технические условия

         подключения объектов капитального строительства к сетям

                   инженерно-технического обеспечения

     Прошу предоставить сведения об организациях,  выдающих   технические

условия  подключения  объекта  капитального   строительства     к   сетям

инженерно-технического обеспечения, _____________________________________

_________________________________________________________________________

       (водоснабжения/фекальной канализации/ливневой канализации/

                      теплоснабжения/газоснабжения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи  с  намерением  осуществить  реконструкцию  объекта  капитального

строительства/подключение построенного объекта капитального строительства

к сетям инженерно-технического обеспечения/(ненужное зачеркнуть) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование объекта капитального объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащем мне на праве ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                               (вид права)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование правоустанавливающих документов)

в  связи  с  отсутствием  технических  условий/ истечением срока действия

технических условий, выданных  в  составе  документов  о   предоставлении

земельного участка, и отсутствием  сведений  об  организациях,   выдающих

технические условия подключения  объектов  капитального  строительства  к

сетям инженерно-технического обеспечения/(ненужное зачеркнуть).

     Приложение:

     1. Копии правоустанавливающих документов на земельный участок - ____

лист(ов).

     2.  Копия доверенности (в случае представительства) - ____ лист(ов).

     "___" _____________ 20___ г.                         _______________

                                      МП                     (подпись)