Приложение 1. Заявление на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение 1
к регламенту

                                       В департамент городского хозяйства

                                                   мэрии города Ярославля

                                        г. Ярославль, ул. Андропова, 5/24

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства,

 осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

     Прошу оформить специальное  разрешение  для  движения  транспортного

средства, осуществляющего перевозку __________________________ груза.

     Для  оформления  специального  разрешения  сообщаю  (-ем)  следующие

сведения:

     1. Наименование  заявителя:  (фамилия,   имя,  отчество,  паспортные

данные - для физического  лица, в т.ч.  индивидуального  предпринимателя;

полное  наименование  и  организационная  форма - для  юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Местонахождение заявителя: (юридический адрес/почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     3. Телефон/факс заявителя: _________________________________________

     4. Адрес электронной почты заявителя*(1): __________________________

     5. Банковские реквизиты: ___________________________________________

     Расчетный счет N _________ БИК ___________ К/с _____________________

     ИНН __________________ ОКАТО _________________ КПП _________________

     6. Маршрут движения*(2): ___________________________________________

     7. Вид необходимого разрешения:

     разовое на ______ перевозок по маршруту с ___________ по ___________

     на определенный срок на ___ перевозок по маршруту с ______ по ______

     8. Сведения о грузе:

     8.1. Категория груза: ______________________________________________

     8.2. Наименование, габариты, масса: ________________________________

     9. Параметры автопоезда:

     9.1.  Состав  (марка,  модель  транспортного   средства  и  прицепа,

регистрационный номер) __________________________________________________

     9.2. Полная масса с грузом: ________ т, в т.ч. масса тягача т, масса

прицепа (полуприцепа) ________ т

     9.3. Расстояние между осями: __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8

     9.4. Нагрузки на оси:    1    2    3    4    5    6    7    8    9

     9.5. Габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м; радиус

поворота с грузом _____ м

     9.6. Предполагаемая скорость движения автопоезда:___________ км/ч

     9.7. Вид сопровождения*(3): ________________________________________

     10. Схема автопоезда*(4)

     11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю/даем  согласие  на  обработку  моих /наших  персональных  данных

департаментом городского хозяйства мэрии города Ярославля в целях  выдачи

специального    разрешения    для    движения   транспортного   средства,

осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза.

     _____________________________________________

     (должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

     _____________________________________________

              (дата подписания заявления)