Приложение 2. Заявление на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасного груза

Приложение 2
к регламенту

                                       В департамент городского хозяйства

                                                   мэрии города Ярославля

                                        г. Ярославль, ул. Андропова, 5/24

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства,

                осуществляющего перевозку опасного груза

     Прошу оформить специальное разрешение  для  движения   транспортного

средства, осуществляющего перевозку опасного груза.

     Для оформления  специального  разрешения  сообщаю  (-ем)   следующие

сведения:

     1. Наименование заявителя: (фамилия, имя, отчество - для физического

лица, в т.ч. индивидуального предпринимателя, паспортные данные;   полное

наименование   и   организационная   форма -   для   юридического   лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Местонахождение заявителя: (юридический адрес/почтовый адрес) ___

_________________________________________________________________________

     3. Телефон факс заявителя:__________________________________________

     4. Адрес электронной почты заявителя*(5): __________________________

     5. Банковские реквизиты: ___________________________________________

     Расчетный счет N _________ БИК ___________ К/с _____________________

     ИНН __________________ ОКАТО _________________ КПП _________________

     6. Маршрут движения*(6): ___________________________________________

     7. Вид необходимого разрешения:

     разовое на ______ перевозок по маршруту с ___________ по ___________

     на определенный срок на ___ перевозок по маршруту с ______ по ______

     8. Сведения об опасном грузе:

     8.1. Наименование и описание опасного груза: _______________________

     8.2. Класс и номер ООН: ____________________________________________

     9.  Сведения  о  транспортном   средстве:   вид,       марка, модель

транспортного  средства,  регистрационные  номера  автомобиля,   прицепа,

полуприцепа _____________________________________________________________

     10. Сведения о грузоотправителе и грузополучателе опасного груза:

     10.1. Наименование: ________________________________________________

     10.2. Почтовый адрес: ______________________________________________

     10.3. Номер телефона/факса: ________________________________________

     10.4. Адрес электронной почты*(7): _________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Дополнительные сведения ________________________________________

     12. Перечень документов, прилагаемых к заявлению: __________________

     Даю/даем согласие на  обработку  моих  /наших  персональных   данных

департаментом городского хозяйства мэрии города Ярославля в целях  выдачи

специального   разрешения   для   движения   транспортного      средства,

осуществляющего перевозки опасного груза.

     _____________________________________________

     (должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

     _____________________________________________

              (дата подписания заявления)