Приложение 2. Заявление о переводе помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием документов,
необходимых для согласования
перевода жилого помещения в
нежилое или нежилого помещения
в жилое, а также выдача
соответствующих решений о переводе
или об отказе в переводе"

В департамент жилищно-коммунального хозяйства,

транспорта и связи администрации городского

округа город Рыбинск

Заявление
о переводе _____________________________
(жилого, нежилого)
помещения в _____________________ помещение
(нежилое, жилое)

от _________________________________________________________________________ ______

(указывается собственник помещения: для физ. лиц)

____________________________________________________________________ _____________

(указываются: реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства, номер телефона,

____________________________________________________________________ _____________

для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,

____________________________________________________________________ _____________

для уполномоченного лица: фамилия, имя, отчество, реквизиты доверенности

____________________________________________________________________ _____________

или документа, удостоверяющего полномочия,

____________________________________________________________________ _____________

прилагаемого к заявлению)

Место нахождения помещения: _____________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица,

____________________________________________________________________ _____________

дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Прошу осуществить перевод ___________________ помещения в ________________________

жилого (нежилого) нежилое (жилое)

помещение, принадлежащего на основании ___________________________________________

(указать основание возникновения права)

____________________________________________________________________ _____________

Для использования помещения в качестве ____________________________________________

требуется (не требуется) проведение работ по _________________________________________

(перепланировке, переустройству,

____________________________________________________________________ _____________

реконструкции, иные работы)

Указанное помещение не используется мною или иными гражданами в качестве места постоянного проживания, а также право собственности на переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение:

________________________________________________________________ на ____ л.

2. План переводимого помещения с его техническим описанием, технический

(ненужное зачеркнуть)

паспорт ____ л.

3. Поэтажный план _______________________________________________________ л.

4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект

переустройства и (или) перепланировки на _______ л.

5. Иные документы __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" ____________ 201___ г. ___________________ _______________________

дата подпись расшифровка

Расписку в получении документов с указанием их перечня и даты приема

получил:

"___" ____________ 201_ г. ___________________ _________________________

дата подпись расшифровка