Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием документов,
необходимых для согласования
перевода жилого помещения в
нежилое или нежилого помещения
в жилое, а также выдача
соответствующих решений
о переводе или об отказе в переводе"

Директору МБУ "Жилкомцентр"

__________________________________

Ф.И.О.

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество для граждан)

__________________________________

(полное наименование организации

- для юридических лиц)

адрес: ___________________________

(индекс) (город)

__________________________________

(улица, дом, квартира)

тел.: ____________________________

(номер контактного телефона)

Электронная почта __________________

Заявление

Прошу принять законченное переустройством и (или) перепланировкой переводимое жилое(нежилое)помещение приемочной комиссией.

Адрес жилого(нежилого) помещения ___________________________________________________.

__________ _________ /_____________________/

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)