Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

                                               В МУ УСЗН Пошехонского МР

                                               от _______________________

                                               Дата рождения:____________

                                               проживающего(ей) по адресу

                                               __________________________

                                               Паспорт___________________

                                               выдан_____________________

                                               дата выдачи_______________

                                               СНИЛС_____________________

                                               Заявление N ______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  (пересчитать)  Ежемесячная  выплата   на  ребенка-

инвалида по данным _______________ г.р., адрес регистрации ______________

_________________________________________________________________________

     Для назначения МСП представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Ранее  пособие,  компенсация  расходов на оплату жилого помещения  и

коммунальных услуг не назначалось/ назначалось (указать где  и  по  какой

категории) ______________________________________________________________

     Обязуюсь  сообщить  в  ОСЗН обо всех изменениях, влияющих на выплату

МСП (перемене места жительства,  изменения состава семьи, смене категории

получателя и др.):

     для  ЕДК  -  в  течение  14  дней,  для  других  денежных выплат - в

течение месяца.

     Согласен  на  обработку персональных данных в соответствии с Законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Подпись______________________________

Прошу перечислять причитающееся МСП на почту, на с/б (нужное подчеркнуть)

"____" __________ 20 ____ г. ___________________________

                                 (подпись заявителя)

Документы принял:

"____" __________ 20 ____ г. ___________________________

                                (подпись специалиста)

Зарегистрировано N ____________________

Расписка - уведомление N ____________________

Заявление и документы гр._________________________________________ принял

"____" __________ 20 ____ г. ___________________________

                                (подпись специалиста)

     Обязуюсь  сообщить  в ОСЗН обо всех изменениях, влияющих на  выплату

МСП (перемене места жительства,изменения состава семьи,  смене  категории

получателя и др.):

     Для ЕДК - в течение 14 дней,  для других денежных выплат - в течение

месяца.

     Согласен  на  обработку персональных данных в соответствии с Законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Подпись_____________________________