Приложение. Образец заявления гражданина о назначении денежной выплаты к пенсии

Приложение
к Положению
о порядке назначения ежемесячных
выплат к пенсии гражданам,
имеющим звание "Почетный
гражданин Переславского
муниципального района"

Образец заявления
гражданина о назначении денежной выплаты к пенсии

Начальнику управления социальной защиты

населения и труда администрации

Переславского муниципального района

от ____________________________________

         (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу:

_______________________________________

ул. ___________________________________

дом _____________ кв. _________________

телефон _______________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  мне  денежную  выплату  в  соответствии с решением

Собрания    представителей   Переславского   муниципального   района   от

____.____. ____ г. N _________.

     Денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет N _______________

в кредитном учреждении __________________________________________________

                                        (наименование)

филиал N ________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копию документа, удостоверяющего личность.

     2. Копию     решения     Собрания    представителей    Переславского

муниципального района;

     3. Справку о получении пенсии или копию пенсионного удостоверения.

"___" __________________ 200_ г. ________________________________________

                                          (подпись заявителя)

"___" __________________ 200_ г.

_____________________________                 ___________________________

    (подпись специалиста,                         (Ф.И.О. специалиста,

   (принявшего документы)                         принявшего документы)