Приложение

Приложение
к Порядку

Форма 1

В комиссию органов местного самоуправления

г. Переславля-Залесского по реализации законодательства

по обеспечению социальных гарантий от

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________

(N , дата выдачи паспорта, кем и когда выдан)

Домашний адрес ______________________________

Телефон ______________________________________

Заявление

В соответствии с решением Переславль-Залесской городской Думы пятого созыва "Об утверждении Порядка расчета и размера ежемесячной доплаты к трудовой пенсии депутатам, членам выборного органа местного самоуправления, выборному должностному лицу местного самоуправления г. Переславля-Залесского" прошу назначить мне, замещавшему муниципальную должность

____________________________________________________________________ _____

(наименование муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе,

и наименование органа местного самоуправления)

ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

При замещении государственной должности, выборной муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной гражданской службы или должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в комиссию органов местного самоуправления г. Переславля-Залесского по реализации законодательства по обеспечению социальных гарантий.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю своё согласие на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации (смешанную), в целях предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии.

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в

____________________________________________________________________ _____

(наименование кредитного учреждения)

на мой текущий счет N ___________________________________________________

"____" ________________ ________г. ______________________

(подпись заявителя)

Дата принятия __________________ ______________________________________

(подпись лица, принявшего заявление)

Форма 2

Решение
о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

От _______________ 201___ г.

N _____________________

В соответствии с решением Переславль-Залесской городской Думы пятого созыва "Об утверждении Порядка расчета и размера ежемесячной доплаты к трудовой пенсии депутатам, членам выборного органа местного самоуправления, выборному должностному лицу местного самоуправления г. Переславля-Залесского", протоколом заседания комиссии органов местного самоуправления г. Переславля-Залесского по реализации законодательства по обеспечению социальных гарантий от ___________________N ______________ установить с ________________________________ ежемесячную доплату к пенсии

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему муниципальную должность _____________________________________

(наименование должности)

Срок исполнения полномочий на постоянной основе составляет _____лет.

Ежемесячное денежное вознаграждение составляет _________руб. ___коп.

Общая сумма трудовой пенсии по старости (инвалидности) и ежемесячной доплаты к ней не превышает _______% от ежемесячного денежного вознаграждения и определена в размере _______________руб. ___________коп.

Размер трудовой пенсии _______________________

(вид пенсии)

с __________________________ _________________

(дата установления пенсии) (сумма пенсии)

Назначить ежемесячную доплату к пенсии в сумме

______________ руб.___________ коп.

с _____________________по _________________

(для пенсии по инвалидности)

Председатель комиссии органов

местного самоуправления по реализации

законодательства по обеспечению

социальных гарантий ________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

О принятом решении заявителю сообщено (дата, номер извещения)

Подпись работника кадровой службы __________________

Форма 3

В комиссию органов местного самоуправления

г. Переславля-Залесского по

реализации законодательства

по обеспечению социальных гарантий

от __________________________

(фамилия, имя, отчество)

Домашний адрес __________________________

Телефон __________________________

Заявление

В соответствии с решением Переславль-Залесской городской Думы "Об утверждении Порядка расчета и размера ежемесячной доплаты к трудовой пенсии депутатам, членам выборного органа местного самоуправления, выборному должностному лицу местного самоуправления г. Переславля-Залесского" прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии на основании

____________________________________________________________________ _____

(решение о замещении государственной должности, выборной муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной гражданской службы, должности муниципальной службы, об освобождении от государственной должности, выборной муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной гражданской службы, должности муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения или установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с законодательством Ярославской области)

К заявлению прилагается:

____________________________________________________________________ _____

(копия решения о замещении государственной должности, выборной муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной гражданской службы, должности муниципальной службы, об освобождении от государственной должности, выборной муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной гражданской службы, должности муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения или установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с законодательством Ярославской области)

"______"_____________ 201 ____ Г. _____________________

(подпись)

Форма 4

Решение
о приостановлении (возобновлении, прекращении) выплаты пенсии за выслугу лет

В соответствии с личным заявлением и решением _____________________________

____________________________________________________________________ _____

(основания для приостановления, возобновления и прекращения ежемесячной доплаты к трудовой пенсии)

приостановить (возобновить, прекратить) с ____________________________________

(число, месяц, год)

выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

Председатель комиссии

органов местного самоуправления г. Переславля-Залесского

по реализации законодательства по обеспечению

социальных гарантий ________________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата ____________________

О принятом решении заявителю в письменной форме

сообщено (дата, N извещения)_____________________________________________

Форма 5

Решение
об изменении размера ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

В соответствии с ___________________________________________________

(основание для перерасчета ежемесячной доплаты к пенсии)

определить с ____________________ размер ежемесячной доплаты к пенсии

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

в сумме _______________ руб.________________ коп.

Председатель комиссии

органов местного самоуправления г. Переславля-Залесского

по реализации законодательства по обеспечению

социальных гарантий _______________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата______________________

О принятом решении заявителю в письменной форме

сообщено (дата, N извещения) ____________________________________________