Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Регламенту

                                       Директору департамента архитектуры

                                       и градостроительства администрации

                                       городского округа город Рыбинск

                                       Тихоновой Л.В.

                                       от (Ф.И.О.) ______________________

                                       _________________________________,

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       почтовый индекс: _________________

                                       г. _______________________________

                                       ул. _______________, д. ___кв. ___

                                       паспорт, серия, N ________________

                                       выдан (когда) ____________________

                                       кем ______________________________

                                       телефон для связи ________________

                                Заявление

     Прошу  подготовить  Градостроительный  план  земельного  участка  по

адресу:

_________________________________________________________________________

для строительства (реконструкции, капитального ремонта) объекта

     В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N

152-ФЗ    "О    персональных    данных"    даю    согласие  на  обработку

(систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение  (обновление  и

изменение),    использование,    а  том  числе  передачу,  обезличивание,

уничтожение)      Департаментом    архитектуры    и    градостроительства

администрации    городского  округа  город  Рыбинск,  юридический  адрес:

Ярославская  обл.,  г.  Рыбинск,  Крестовая ул., д. 77, моих персональных

данных,  включающих  фамилию,  имя,  отчество,  дату рождения, паспортные

данные,  адрес  проживания,  контактный телефон, с целью принятия решения

по моему заявлению.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Подпись субъекта персональных данных _______________________________

                                           Дата: _________________

                                           Подпись: _________________