Приложение 1. Форма заявления в администрацию городского округа город Рыбинск

Приложение 1
к Порядку
предоставления субъектам малого и
среднего предпринимательства
городского округа город Рыбинск
субсидии из городского бюджета
на компенсацию части процентной ставки
по банковским кредитам

Форма заявления
в администрацию городского округа город Рыбинск

____________________________

В администрацию городского

(полное наименование)

округа город Рыбинск

____________________________

(адрес, дата, исх. N)

____________________________

Заявление

Ознакомившись с Порядком предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа город Рыбинск субсидии из городского бюджета на компенсацию части процентной ставки по банковским кредитам (далее - Порядок) направляю Вам для рассмотрения бизнес-проект

____________________________________________________________________ _____

(наименование бизнес-проекта)

Прошу рассмотреть данный бизнес-проект и предоставить субсидию на компенсацию части процентной ставки по банковскому кредиту по договору

от _________________ N _______, банк ___________________________________.

(наименование банка)

Обязуюсь выполнять все условия, предусмотренные Порядком.

Обязуюсь предоставлять возможность администрации городского округа город Рыбинск проводить проверки, а также по ее первому требованию предоставлять всю необходимую дополнительную информацию.

В случае нашего отказа от проведения проверки, связанной с условиями предоставления субсидии, обязуюсь не претендовать в дальнейшем на финансовую поддержку нашего бизнес-проекта.

В случае выявления недостоверной информации, представленной на рассмотрение, согласен на безакцептное списание денежных средств, полученных в соответствии с данным Порядком.

Необходимая сумма субсидии (рублей) ________________________________

Наименование бизнес-проекта ________________________________________

Планируемое использование кредита (на какие цели, с указанием сумм)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

1. Сведения юридического лица

Полное наименование организации ____________________________________

____________________________________________________________________ _____

Сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование _______

____________________________________________________________________ _____

Адрес места нахождения постоянно действующего исполнительного органа юридического лица _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Организационно-правовая форма ______________________________________

Регистрационное свидетельство ________ дата _________________ выдано

____________________________________________________________________ _____

ИНН/КПП _________________________/__________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Фактическое местонахождение ________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Телефон ____________________________________________________________

факс ___________________________ E-mail ____________________________

Банковские реквизиты:

р/с _____________________________ в банке _______________________________

к/с _____________________________ БИК ___________________________________

Ф.И.О. руководителя, телефон:

____________________________________________________________________ _____

Ф.И.О. гл. бухгалтера, телефон: ____________________________________

Перечень учредителей с указанием доли ______________________________

____________________________________________________________________ _____

Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой) __________________

____________________________________________________________________ _____

Средняя численность работников _____________________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость, млн. руб. ____________________

Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) _________________________________________________

Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства

____________________________________________________________________ _____

2. Сведения об индивидуальном предпринимателе

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт: серия _______ номер _______ выдан ______________________________

_________________________________ дата выдачи ___________________________

Адрес: _____________________________________________________________

Номера телефонов (указываются в обязательном порядке):

домашний ___________________________ служебный __________________________

сотовый _________________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:

регистрационный номер ___________________________________________________

выдано __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

дата выдачи _____________________ ИНН ___________________________________

Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой) __________________

Средняя численность сотрудников (человек) __________________________

Банковские реквизиты:

р/с _____________________________ в банке _______________________________

____________________________________________________________________ _____

к/с ____________________________________ БИК ____________________________

ИНН/КПП ____________________________________________________________

3. Описание бизнеса

Финансовые показатели предприятия за финансовый год, тыс. руб.

Показатель	В среднем за месяц	За 201__ год	За 201__ год	За 201__ год
1	2	3	4	5
Валовая выручка
Затраты
Балансовая прибыль
Чистая прибыль
Кредиторская задолженность
Дебиторская задолженность
Основные средства
Запасы материалов и товаров

Ассортимент реализуемой/предоставляемой в настоящее время продукции/услуги (показатели за месяц)

Наименование продукта (группы продуктов/услуги)	Объём производства (закупок), руб.	Норма рентабельности, %	Объём реализации, руб.
Итого

Ресурсное обеспечение:

Ресурсы	Характеристика (наименование, местонахождение, год выпуска/изготовления, наличие и номер страховки, балансовая стоимость)	Принадлежность (собственность / / аренда)
Местонахождение производственных площадей
Оборудование (производственное)
Транспорт (легковой, грузовой), год выпуска
Помещение под склад, кв. м
Денежные средства, руб.
Остаток сырья и готовой продукции (товара), руб.
Другое

Система налогообложения ____________________________________________

Валовая выручка за последний календарный год работы, руб.:

В среднем за месяц	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал

Текущие платежи в