Приложение. Заявление

Приложение
к порядку
выплаты денежной компенсации взамен
льготы по оплате твердого топлива в виде
дров жителям Рыбинского района в 2011 году

                                       В МУ РМР "Центр социальных выплат"

                                от ______________________________________

                                Дата рождения __ ________________________

                                               проживающего(ей) по адресу

                                  Россия, Ярославская обл, Рыбинский р-н,

                                _________________________________________

                                Паспорт _____________________N __________

                                выдан ___________________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                                Заявление N _____________________________

                                Заявление

              Прошу назначить (пересчитать) ЕДК по оплате ТТ

           Для назначения МСП представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.

     Ранее пособие, Ежемесячная денежная выплата, компенсация расходов на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг не  назначалось/ назначалось

(указать где и по какой категории) ______________________________________

_________________________________________________________________________

В настоящее время работаю/нигде не работал  и  не  работаю  по  трудовому

договору,   не   осуществляю   деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию.

     Обязуюсь сообщить в ОСЗН обо всех изменениях,  влияющих  на  выплату

МСП (перемене места жительства, изменения состава  семьи, смене категории

получателя и др.):

     для ЕДК - в течение 14 дней, для других денежных  выплат - в течение

месяца.

     Согласен на обработку персональных данных в соответствии  с  Законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

                       Подпись ________________ .

       Прошу перечислять причитающееся МСП на почту, на с/б

                                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__г.                                ________________

     Документы принял: Дата "__" ____________ 20__г. ____________________

                                                      подпись специалиста

                   Зарегистрировано N _______________

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______

Заявление и документы гр. ________для назначения "ЕДК по оплате ТТ принял

"__" ____________ 20__г.                             ____________________

        Дата                                          подпись специалиста

     Обязуюсь сообщить в ОСЗН обо всех изменениях,  влияющих  на  выплату

МСП (перемене места жительства, изменения состава семьи, смене  категории

получателя и др.):

     для ЕДК- в течение 14 дней, для других денежных  выплат - в  течение

месяца.

     Согласен на обработку персональных данных в соответствии  с  Законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись _____________                            "__" ____________ 20__г.