Приложение 6. Акт осмотра жилого дома (жилого помещения)

Приложение 6
к Программе

Форма

                            Акт N ___________

                           осмотра жилого дома

                            (жилого помещения)

                                                      ______час._____мин.

__________________________                     "___"____________ 20___ г.

 (место составления акта)

Адрес объекта осмотра: __________________________________________________

                          (город) (улица, проспект, переулок, проезд)

_________________________________________________________________________

                 (район) (номер дома, корпус) (квартира)

Осмотр произведен в связи с:

_________________________________________________________________________

                       Сведения об объекте осмотра

Для многоквартирного дома:

Сведения о собственнике жилого помещения:

Площадь общая жилого помещения, кв.м Площадь общая дома, кв.м

Количество подъездов в доме:

Количество квартир:

Сведения о степени благоустройства: отопление - электроснабжение - холодное водоснабжение - горячее водоснабжение- водоотведение - газоснабжение - лифт - мусоропровод -

Для одноквартирного дома:

Сведения о собственнике:

Площадь общая:

Количество комнат:

Наличие газового оборудования:

Сведения об ином оборудовании квартиры:

Результаты осмотра (в том числе выявленные нарушения обязательных требований)	Примечание: примерные площадь разрушения, ширина раскрытия трещин и т.п. параметры
1	2
1	2

К акту прилагаются: _____________________________________________________

Представитель уполномоченного

органа местного самоуправления

муниципального образования области _____________ ________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Другие участники обследования

(при их наличии)

___________________________ _________ _________________________

   (указать статус лица)    (подпись)   (расшифровка подписи)

___________________________ _________ _________________________

  (должность, организация)  (подпись)   (расшифровка подписи)

___________________________ _________ _________________________

  (должность, организация)  (подпись)   (расшифровка подписи)

Копия настоящего акта

получена (направлена)                       "_____"_____________ 20___ г.