Приложение 2. Заявление на получение субсидии на компенсацию части затрат, связанных с патентованием (изобретения, полезной моделей, промышленного образца и др.), а также государственной регистрации иных результатов интеллектуальной деятельности, созданных субъектами малого и среднего предпринимательства

Приложение 2
к Порядку
финансирования мероприятий
городских целевых программ
"Содействие развитию малого и среднего
предпринимательства в городе Рыбинске"

                                   В администрацию городского округа

                                   город Рыбинск

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (должность руководителя субъекта

                                   малого (среднего) предпринимательства,

                                         организации инфраструктуры)

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                   ______________________________________

                                        (наименование субъекта малого

                                       (среднего) предпринимательства,

                                         организации инфраструктуры)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      на получение субсидии на компенсацию части затрат, связанных с

  патентованием (изобретения, полезной моделей, промышленного образца и

        др.), а также государственной регистрации иных результатов

  интеллектуальной деятельности, созданных субъектами малого и среднего

                           предпринимательства

     Прошу  предоставить  субсидию на компенсацию части затрат, связанных

с  расходами  по патентованию изобретений, полезных моделей, промышленных

образцов,    а    также   государственной  регистрации  иных  результатов

интеллектуальной  деятельности,  созданных  субъектами  малого и среднего

предпринимательства.

     Информация    об    оказанной    услуге,  организации  и  документы,

подтверждающие затраты, прилагаются.

     Приложение: на _______ листах.

"___" __________ 201__ года                         _____________________

                                                          (подпись)

                                            М.П.

                                ИНФОРМАЦИЯ

            О ПАТЕНТЕ (ДРУГОМ ОХРАННОМ ДОКУМЕНТЕ), ОРГАНИЗАЦИИ

         (в т.ч. и об организации, предоставившей данную услугу)

1. Информация о полученном документе
Наименование, N охранного документа
Сумма затрат, связанных с получением патента, иного результата интеллектуальной деятельности (с указанием статей затрат)
Цель получения
2. Информация об организации по состоянию на "___" __________ 201__ года
Полное наименование организации
Телефон
Факс
E-mail
Почтовый адрес
ИНН
Расчётный счет
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счёт
Вид деятельности по ОКВЭД
Средняя численность работников
Среднемесячная заработная плата
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость, млн. руб.
Для юридических лиц
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)
Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства

Достоверность представленных сведений подтверждаю

"___" __________ 201__ года                         _____________________

                                                          (подпись)