Приложение 1

Приложение 1
к Порядку
предоставления субъектам промышленной
деятельности Ярославской области
субсидий на возмещение части затрат,
связанных с участием субъектов
промышленной деятельности в
общероссийских и международных выставках

Форма

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  от ____________________________________

                                      (наименование субъекта промышленной

                                       деятельности Ярославской области)

                                  ЗАЯВКА

     на предоставление субсидии на возмещение части затрат, связанных

    с участием субъектов промышленной деятельности в общероссийских и

                         международных выставках

     Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат,  связанных с

участием ________________________________________________________________

                 (наименование субъекта промышленной деятельности)

в ______________________________________________________________________,

            (наименование мероприятия (выставки и (или) ярмарки)

проводившейся в _________________________________________________________

                              (место проведения мероприятия)

с "___" __________ 20__ года по "___" __________ 20__ года.

     Информация о мероприятии и заявителе

1. Информация о мероприятии
Наименование мероприятия
Место проведения
Срок проведения
Статус (областное, межрегиональное, международное)
Наименование организации-устроителя
Сумма затрат (с указанием статей затрат)
Цель участия
2. Информация о заявителе по состоянию на "___" __________ 20__ года
Полное наименование субъекта промышленной деятельности
Номер телефона
Номер факса
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
ИНН
Расчётный счёт
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счёт
Вид деятельности по ОКВЭД
Средняя численность работников (человек)
Среднемесячная заработная плата (тыс.рублей)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год

     В    соответствии  с  пунктом  3.1  раздела  3  Порядка  прилагаются

документы по описи на _____ страницах.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю:

"___" __________ 20__ г.

_______________________________________  _____________  _________________

(должность руководителя (представителя)    (подпись)       (расшифровка

  субъекта промышленной деятельности)                        подписи)

М.П.