Приложение 2

Приложение 2
к Порядку
предоставления субъектам промышленной
деятельности Ярославской области
субсидий на возмещение части затрат,
связанных с проведением
научно-исследовательских и
опытно-конструкторских работ,
приобретением лицензий и внедрением
в производство инновационной продукции

Форма

Анкета
субъекта промышленной деятельности

1. Общая информация:

Полное наименование субъекта промышленной деятельности (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма
Год образования
Юридический адрес

2. Данные субъекта промышленной деятельности:

Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
служебный телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты (E-mail)
web-site

3. Банковские реквизиты* и иные коды:

Наименование обслуживающего банка
Расчётный счёт
Корреспондентский счёт
Код БИК
ИНН
КПП
Код ОГРН
Код ОКВЭД

* Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах.

4. Основные экономические показатели субъекта промышленной деятельности за последний отчётный период:

Наименование показателя	Год
	20__	20__	20__	_
Отгружено товаров собственного производства, выполненных собственными силами работ и услуг (тыс. рублей), в том числе:
инновационной продукции в целом
инновационной продукции, созданной в результате реализации проекта НИОКР и приведенной в заявке на получение субсидии
Чистая прибыль (тыс. рублей)
Сумма налогов, начисленных в бюджеты всех уровней и отчислений во внебюджетные фонды (тыс. рублей)
Средняя численность работников (человек)
Средняя заработная плата* в месяц (рублей)

* Средняя заработная плата не может быть менее прожиточного минимума, установленного для трудоспособного населения Ярославской области на дату подачи заявки.

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.

"___" __________ 20__ г.

_______________________________________  _____________  _________________

(должность руководителя (представителя)    (подпись)       (расшифровка

  субъекта промышленной деятельности)                        подписи)

_______________________________________  _____________  _________________

      (главный бухгалтер субъекта          (подпись)       (расшифровка

       промышленной деятельности)                            подписи)

М.П.