Приложение 4

Приложение 4
к Порядку
предоставления субъектам промышленной
деятельности Ярославской области
субсидий на возмещение части затрат,
связанных с проведением
научно-исследовательских и
опытно-конструкторских работ,
приобретением лицензий и внедрением
в производство инновационной продукции

Форма

Сведения
об основных показателях деятельности заявителя (субъекта промышленной деятельности), претендующего на получение субсидии, за _____________ 20__ года

1. Общая информация:

Наименование субъекта промышленной деятельности
Наименование проекта НИОКР
Инновационный продукт, производимый в результате реализации проекта НИОКР
Дата начала выпуска инновационного продукта	20__ год
Год выпуска инновационного продукта	_________________________ (первый, второй, третий)

2. Объекты интеллектуальной собственности:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Количество
1.	Количество прав на использование результатов интеллектуальной деятельности - всего в том числе:	ед.
	патентов и иных прав, зарегистрированных на субъект промышленной деятельности	ед.
	лицензионных соглашений	ед.
2.	Средняя численность работников	чел.
	в том числе среднесписочная численность работников	чел.
3.	Средняя заработная плата в месяц	руб.

3. Финансовые показатели (тыс. рублей)

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Год выпуска инновационной продукции			Итого
			20__	20__	20__
1.	Общий объём отгрузки товаров, выполненных работ, услуг - всего в том числе:	тыс. руб.
	от реализации инновационных товаров (работ, услуг) - данные статформы N 4-МП Инновация	тыс. руб.
2.	Доля инновационных товаров (работ услуг) в общем объеме отгрузки товаров, работ, услуг	%
3.	Чистая прибыль (убыток) от деятельности субъекта промышленной деятельности - всего	тыс. руб.

4. Перечисления в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды (тыс. рублей)

N п/п	Наименование показателя	Год выпуска инновационного продукта			Итого
		первый	второй	третий
1	2	3	4	5	6
1.	Налог на добавленную стоимость
2.	Налог на прибыль
3.	Налог на имущество
4.	Транспортный налог
5.	Отчисления от заработной платы - всего
	в том числе:
	в Пенсионный фонд
	в Фонд социального страхования
	в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
	в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
6.	Страхование от несчастных случаев
7.	Налог на доходы физических лиц
8.	Прочее (расшифровать)
	ИТОГО

"___" __________ 20__ г.

_______________________________________  _____________  _________________

(должность руководителя (представителя)    (подпись)       (расшифровка

  субъекта промышленной деятельности)                        подписи)

_______________________________________  _____________  _________________

      (главный бухгалтер субъекта          (подпись)       (расшифровка

       промышленной деятельности)                            подписи)

М.П.